В Италии тайна подробностей смерти Марины Рипа ди Меаны, писательницы в разных жанрах и итальянской кино- и телезвезды, скончавшейся 4 января 2018 года в возрасте 76 лет, послужила соотнесению в глазах общественного мнения паллиативной помощи и глубокой седации с эвтаназией. Чтобы развеять эти заблуждения Бенедетта Фриджерио взяла интервью для «La Nuova Bussola Quotidiana» у Клаудио Булла, врача-клинициста, эксперта в паллиативной помощи, который объясняет с большой точностью, когда глубокая седация этична, в какое время и с какой целью она обычно проводится, и за какую грань нельзя переходить, потому что
это может повлечь за собой смерть пациента.

 

 

 

 

 

– Обычно речь идет о паллиативной седации. Это лечение, заключающиеся в ослаблении или подавлении сознания больного (с его согласия), когда лучшие доступные средства по уходу уже не могут смягчить страдания. Она может быть временной или продолжительной, частичной или полной, иными словами, глубокой. Первая проводится когда, например, в определенный момент дня симптомы болезни пациента очень интенсивны и лекарствам не удается с ними справиться. В этом случае у больного спрашивают, хочет ли он спать ночью или же несколько часов в течение дня. Когда он просыпается, симптомы становятся более терпимыми. Но если симптомы действительно устойчивы, уместно обсудить с пациентом постоянную седацию, при которой сознание непрерывно подавляется до самого момента естественной смерти.

 

 

 

 

– Библиография говорит о промежутке от одного до тринадцати дней с момента начала седации и до момента смерти. Но, по своему опыту, я могу сказать, что такой тип седации почти всегда применяется в последние часы жизни. Симптомы считаются невыносимыми, когда пациент не может их терпеть, несмотря на терапевтические попытки их облегчить.

 

 

 

 

– Существуют указания, опубликованные Итальянским обществом паллиативной помощи: они говорят, что необходимо проинформировать об этом пациента и получить его согласие. Глубокая седация необходима только тогда, когда имеются невыносимые симптомы, которые не поддаются даже лучшей паллиативной терапии. В противном случае ее осуществлять недопустимо; это даже этически ошибочно, ведь сознание является неотъемлемым благом человека, даже в конце жизни, в тот момент, когда многие люди боятся умереть и хотят сохранить контакт с оставшейся им жизнью и своими близкими.

 

– Пий XII говорил, что допустимо подавлять боль с использованием наркотиков «если не существует других средств, и если, в данных обстоятельствах, это не препятствует исполнению других религиозных и моральных обязанностей», говоря «исключительно» о том намерении, чтобы «пациент не испытывал невыносимую боль».

 

– Симптомы, по определению, субъективны. Существуют шкалы их оценки, пытающиеся определить порог страдания в числовом выражении, но в значительной степени только пациент может рассказать нам о страдании, которое он испытывает. Проблема заключается в том, чтобы понять то ощущение, которое пациент испытывает вследствие боли: недомогание, которое мне может казаться умеренным, больной может ощущать очень интенсивно. Также верно и обратное: симптом, который может казаться мне невыносимым, может не быть таковым для пациента. Я помню одну молодую женщину, у которой за пять или шесть дней до смерти была постоянная рвота вследствие кишечной непроходимости. Этот симптом был чрезвычайно стойкий, и оказываемая ей терапия не могла с ним справиться. Я считал, что это было невозможно выносить, но она сказала мне, что не хотела бы потерять сознание, и предпочла бы, чтобы эта ситуация сохранялась, чтобы иметь возможность общаться со своей дочерью и подругами. Это была сложная ситуация и для медицинского персонала: некоторые из нас предпочли бы проигнорировать желания этой пациентки и сделать седацию без ее согласия.

 

 

 

 

 

– Серьезный устойчивый симптом, порождающий невыносимые страдания, по мнению умирающего человека. Приведу пример: затрудненное дыхание порождает у пациентов сильную тревогу. Когда обычного лечения (морфина, кортизона, анксиолитиков) уже недостаточно для устранения симптомов и вызываемой ими тревоги, необходимо предложить больному седацию. Объективное благо, которое нужно защищать – это наш долг облегчать боль страдающего человека. Поэтому, это единственно допустимая цель седации, чьим последствием является потеря сознания, без приближения смерти, которая наступает естественным путем. Согласно библиографическим данным, такое лечение применяется только к 20% умирающих пациентов. И обычно это происходит тогда, когда смерть уже неизбежна.

 

 

 

 

– Если организм человека не проявляет признаков неминуемой смерти, а прогноз ожидаемой жизни составляет более трех-шести недель (существуют шкалы оценки прогноза жизни при паллиативной помощи), проведение глубокой седации с прекращением подачи жидкости и питания – это морально неприемлемый акт, приближающий смерть.

 

 

 

 

– Я повторяю, цель седации не вызвать смерть, а избавить от страдания. Можно ускорить смерть, используя непропорциональную по отношению к необходимости ослабления или снятия симптома дозу седативных препаратов. Однако, ясно, что если целью врача является лишь контроль симптома, весьма затруднительно, чтобы он добровольно вышел за рамки и увеличил дозу препарата.

 

 

 

 

– Этично применять седацию к пациенту, который при отсутствии механической вентиляции [легких] умирает в состоянии тяжелейшего страдания. Совершенно другой вопрос – это возможность добровольно прекратить искусственную вентиляцию, когда смерть не является неминуемой. Все мои пациенты, которым проводилась механическая вентиляция [легких] умерли, когда она еще действовала. Она была отключена только после их смерти или же в последние мгновения их жизни. Не существует таких случаев, когда аппарат искусственной вентиляции легких настолько досаждает, что можно было бы сказать: «Давайте отключим его, потому что он причиняет пациенту больше вреда, чем пользы». Судя по тому, что я понял из прессы, выбор Уэлби не определялся тем, что механическая вентиляция якобы была скорее вредна, нежели полезна для его физического благополучия.

 

 

 

– Что вы думаете о законе DAT? («Заблаговременное заявление о лечении» – Недавно принятый в Италии закон, позволяющий тяжело больным отказываться от лечения. Этот закон уже называют предвестником легализации эвтаназии – Прим.).

 

– Недавно мои публичные слова о том, что зачастую врачи проводят седацию больным, не получив их согласия, вызвали недовольство. Ассоциация врачей моей провинции осудила меня за это. Однако рекомендации научных обществ паллиативной помощи говорят, что мы должны обсуждать седацию с пациентом. Новый закон много говорит о необходимости информированного согласия. Однако у меня вызывает беспокойство, что пытаясь избежать определенных форм дистаназии, он открывает двери к возможному отказу от жизни и лишению врачебного ухода по просьбе пациента, согласованной с врачом. Это не имеет ничего общего с философией паллиативной помощи, которая, напротив, направлена на то, чтобы предложить больным возможность естественным образом окончить свою жизнь с наименьшими возможными страданиями и защитой ценности отношений между тем, кто заботится и тем, о ком заботятся. Этим новым законом хотят устранить так называемый «врачебный патернализм», утверждая самоопределение больного человека, однако существует риск повернуть эту асимметрию между двумя субъектами в обратную сторону. Фактически закон дает пациенту возможность решать за врача, что тот может делать, и что не может, не давая врачу, в свою очередь, никакой возможности обжаловать это. Неслучайно первоначальный термин «заявления» был заменен на «распоряжения», более принудительный в отношении поведения врача. Фактически закон даже не предусматривает возражений по соображениям совести со стороны медицинского персонала.